In attesa di capire il destino del “Nuovo Policlinico” di Palermo, il dibattito sugli ospedali universitari siciliani torna a incrociare una domanda che riguarda non solo edifici, posti letto e risorse economiche, ma il modello stesso di integrazione tra università e assistenza.
Con Renato Costa, già commissario per l’emergenza Covid, esponente della CGIL per la sanità e direttore della Medicina nucleare dell’Aoup palermitana, abbiamo analizzato una criticità che attraversa da anni le aziende miste siciliane: la difficoltà di tenere insieme didattica, ricerca e assistenza senza subordinare la componente ospedaliera a quella universitaria e senza trasformare lo stato giuridico in un criterio di appartenenza più forte del merito.
Integrazione mancata
“I tre ospedali universitari pubblici rappresentano un problema vero della nostra sanità. Perché non si è mai riusciti a creare una reale integrazione tra la parte universitaria e la parte assistenziale. Quasi come se si trattasse di due corpi estranei o di due liquidi con densità diverse che non riescono mai ad amalgamarsi. A questo si aggiunge anche un problema strutturale per Palermo. Perché noi dobbiamo costruire parte dell’offerta formativa appoggiandoci ad altri ospedali, mentre Catania, anche nel rapporto con la propria rete ospedaliera, appare strutturalmente più attrezzata a tenere insieme attività assistenziali, formative e universitarie. È una differenza che rende il nostro sistema meno concorrenziale rispetto ad altre università”.
“Probabilmente dovremmo ripensare un nuovo modello di ospedale universitario, perché la scuola di medicina non è riuscita ad amalgamarsi con la parte assistenziale e in Sicilia questo è accaduto ancora meno che altrove. Qui si è partiti da un assunto che non può funzionare, cioè da una parte sanitaria che, nei protocolli d’intesa e soprattutto nella logica che li sostiene, è sempre stata strumentalmente asservita alla parte universitaria. Immaginare un’assistenza asservita a un’altra componente rappresenta un vulnus concettuale iniziale. Il vero problema dovrebbe essere capire come rendere l’ospedale universitario una struttura con una marcia in più rispetto agli altri ospedali, proprio perché c’è una parte accademica che dovrebbe aiutarlo a diventare un punto di riferimento vero“.
Pari dignità
“Da qui nasce la questione centrale. Se si vuole mantenere il modello delle aziende miste, bisogna farle funzionare davvero come aziende miste, con pari opportunità e pari dignità per tutto il personale che ci lavora dentro. Altrimenti si deve fare una scelta diversa. O si decide che queste strutture debbano essere composte solo da personale con stato giuridico universitario, e allora le si passa direttamente al ministero dell’Università e della ricerca. Oppure, se si vuole continuare con un sistema misto. Non si può immaginare un ospedale dove, all’interno dello stesso sistema, esista un trattamento differenziato tra chi è universitario e chi è ospedaliero. Io sono anche disponibile a concepire un ospedale universitario puro, dove i reparti sono universitari, a direzione universitaria, tutto universitario. Ma una struttura costruita con percorsi, tutele e possibilità diverse per chi lavora nello stesso luogo non può funzionare”.
“Inoltre, o si sceglie la meritocrazia, oppure si resta dentro una logica di appartenenza. Se hai uno stato giuridico universitario, il tuo percorso di carriera viene agevolato, perché questo c’è scritto nei protocolli d’intesa, che sono fatti malissimo e andrebbero rivisti tutti. Così, indipendentemente dal merito, diventi prioritario rispetto ad altre figure che non hanno lo stesso stato giuridico. Non credo che questa sia una scelta felice. Né per l’utenza, né per la stessa università. L’università, per sua vocazione, dovrebbe rappresentare l’eccellenza massima. Un luogo in cui insegnamento e assistenza si tengono insieme. Un insegnamento privato dell’eccellenza nell’assistenza non è un insegnamento vero. È un insegnamento monco“.
Il prezzo sugli studenti
“Quando la pari dignità resta solo sulla carta, il problema non rimane dentro gli organigrammi o nei rapporti tra personale universitario e personale ospedaliero. Arriva direttamente alla formazione. I dipartimenti assistenziali integrati non hanno mai visto davvero la luce. Ma anche l’idea di alternare direzioni universitarie e ospedaliere mi sembra ghettizzante. Il punto non è stabilire se debba dirigere chi è ospedaliero o chi ha uno stato giuridico universitario. Noi non dobbiamo bilanciare le carriere, dobbiamo bilanciare le conoscenze. Chi è bravo ed eccelle in una materia deve poter dirigere il dipartimento”.
“L’integrazione vera significa che il docente universitario deve avvalersi della competenza sviluppata dal personale assistenziale. Così come il personale assistenziale deve potersi avvalere dell’apporto culturale che la parte universitaria può dare. Le due funzioni dovrebbero essere integrate, riconoscendo una parte di docenza alla componente assistenziale e responsabilità assistenziali importanti al personale universitario. Ma sempre secondo la vocazione e non secondo la spartizione. Ancora una volta questo modello rispecchia uno dei limiti della sanità, perché la scelta non avviene per competenza, ma per appartenenza. Sei universitario e hai una marcia in più. Sei ospedaliero e hai una marcia in meno. È assolutamente sbagliato”.
“Il prezzo di questa difficoltà di integrazione lo pagano gli studenti. Perché in una realtà come la nostra gli studenti di medicina e soprattutto gli specializzandi lavorano dentro divisioni dove ci sono il direttore della scuola, i docenti universitari, ma anche una componente importante di personale ospedaliero che ogni giorno ha a che fare con loro. Non si può fare finta che non sia così. Il fatto stesso che tutte le scuole di specializzazione abbiano una rete formativa, cioè convenzioni con reparti puramente ospedalieri, dovrebbe portarci a una domanda: perché non utilizzare al massimo anche le competenze interne?”.
Chi paga e chi decide
“La stessa ambiguità poi si ritrova nella gestione concreta. In queste condizioni tutto diventa indistinto. Perché i posti letto sono ospedalieri. Poi diventano universitari. Il personale universitario vale il 60% e in alcuni casi vale tutto per intero. Metà stipendio lo paga l’università e metà stipendio lo paga la Regione Siciliana, però la produttività la paga tutta la Regione Siciliana. Alcune voci stipendiali sono tutte a carico della parte assistenziale, mentre i privilegi restano a carico della struttura universitaria, e io, che ci lavoro da quarant’anni, continuo a dire che questo meccanismo non mi è assolutamente chiaro”.
“Il problema diventa ancora più evidente al Policlinico di Palermo, dove il personale universitario si ritrova con due buste paga. Una universitaria e una ospedaliera. Non si riesce neanche a integrare il cedolino di pagamento, mentre in altre aziende universitarie il modello del cedolino unico consente almeno di distinguere le competenze amministrative ed economiche. Allora viene in mente una massima giuridica, “ad impossibilia nemo tenetur”. Se non è possibile cambiare le cose, ognuno faccia come vuole, però è meglio che le strade si separino completamente”.
La scelta da fare
“Se non si riesce a costruire una convivenza reale, allora bisogna avere il coraggio di scegliere. Io ho sempre sostenuto che dobbiamo superare il concetto di cura e arrivare al concetto di prendersi cura. Prendersi cura richiede più tempo, competenze diverse e una predisposizione particolare che non è detto che l’università abbia come vocazione naturale, perché l’università segue anche altre logiche, dalla formazione alle lezioni. Se questo modello non funziona, entrambe le componenti guadagnerebbero da una scissione netta. Si decide quali ospedali ospitano la scuola di medicina e hanno quella finalità, mentre tutto il resto resta assistenza ospedaliera”.
“Non possiamo determinare una sorta di infiltrazione dell’università anche nella parte ospedaliera pura. L’idea che, se c’è un universitario e c’è un primariato libero all’ospedale Cervello, la priorità di quel reparto clinicizzato debba andare, per il semplice fatto di essere universitario, all’universitario e non all’ospedaliero, è inaccettabile. Fuori dalla struttura dedicata alla formazione deve andare chi ha le competenze per farlo, non chi ha un titolo universitario per realizzare un’estensione della scuola di medicina”.
“Mi piacerebbe ottenere una reale convivenza, ma non basata sulla sudditanza di una componente sull’altra. Serve un effetto sinergico, in cui le peculiarità di ogni componente vengano valorizzate con tre finalità fondamentali, assistenza al malato, formazione degli specializzanti e ricerca. Anche su questo ultimo punto bisogna essere chiari. Non basta misurare l’università sul numero delle pubblicazioni. L’università, per essere tale, deve produrre ricerca scientifica vera, con risultati riconoscibili e ricadute concrete. Senza questa coerenza, didattica, assistenza e ricerca finiscono per indebolirsi a vicenda. Benvengano gli ospedali dedicati, però dedicati vuol dire dedicati e basta. Così la finiamo con questa colonizzazione di reparti ospedalieri da parte dell’università”.
Cattedre e valutazione
“Se didattica, assistenza e ricerca non diventano una forza comune, il problema arriva non solo anche alla programmazione universitaria, ma anche alla rete ospedaliera e, alla fine, ai cittadini. La programmazione dovrebbe partire da un’analisi seria della domanda formativa e assistenziale. Prima si capisce quali competenze servono al sistema e poi, su quella base, si costruiscono le cattedre. Invece molto spesso succede il contrario: prima si creano i professori e poi si inventa quello che devono fare. Così l’offerta non nasce dalle necessità reali, ma dagli equilibri interni”.
“Questo ha cambiato anche il senso delle scuole. Ho conosciuto l’epoca dei “baroni” e, per certi aspetti, si stava meglio quando si stava peggio, perché quel sistema manteneva alcuni atteggiamenti che non permettevano di superare una certa etica. I direttori di allora erano di meno, però ognuno aveva una propria etica, una scuola, un’identità riconoscibile. Oggi non credo che si possa più parlare di scuole. Non vedo più le discipline e non vedo neanche più il carisma di chi dovrebbe essere il caposcuola. Se devo dare una valutazione dall’esterno e molto da lontano, non mi pare che ci sia stato un miglioramento”.
Valutare chi forma
“Il tema, allora, diventa anche quello della responsabilità individuale. Ognuno di noi dovrebbe dare il proprio contributo lavorativo fino a quando rappresenta una risorsa. Nel momento in cui non lo è più, può fare il grande vecchio o l’opinion leader, però dovrebbe smettere con l’attività diretta. La parte assistenziale va lasciata e anche la parte dell’insegnamento, secondo me, va lasciata prima, perché la mente, per poter insegnare, deve essere lucida, fresca, affascinante“.
“Questo vale ancora di più oggi, perché bisogna essere al passo con le tecnologie. Negli ultimi anni non si può prescindere dall’utilizzo dell’intelligenza artificiale e degli hardware di ultimissima generazione. Io sono arrivato in questa struttura quando le diapositive si stampavano sul vetro, con un fotografo che le preparava e poi venivano inserite nel diaproiettore. Il tempo è cambiato, ma l’unica cosa che non sembra cambiata è la mentalità universitaria. Se questa mentalità non si adegua e non cambia passo, l’istituzione universitaria rischia di restare marginale”.
“Soprattutto in medicina, tutto questo pesa ancora di più. Ci sono strutture ospedaliere probabilmente molto più qualificate e qualificanti di alcune strutture universitarie. Certo, qualche realtà universitaria eccelle, ma non come prima e non come sistema. Nel modello americano c’è una parte che secondo me andrebbe presa, cioè il coinvolgimento dello studente nella valutazione del professore. È un dato che non bisognerebbe mai trascurare, perché il nostro sistema ha un vulnus anche per questo motivo. Se sei medico e hai un problema, è più facile che qualcuno se ne accorga, mentre se sei professore universitario, una volta superato il concorso, resti professore universitario con quelle caratteristiche, con quell’insegnamento, senza nessuna valutazione reale, a vita. A pagarne le conseguenze non sono solo gli studenti o gli specializzandi, ma anche la rete ospedaliera e i cittadini. E una sanità che forma i medici di domani non può permettersi zone franche dalla valutazione”.
