“La dipendenza selettiva dei medici di medicina generale, in qualsiasi forma in cui venga declinata, è incompatibile con la natura della medicina generale”.
I medici di famiglia tornano all’attacco delle linee programmatiche del riordino dell’assistenza primaria territoriale, della medicina generale e della pediatria di libera scelta. Il dossier, legato alla piena operatività delle Case della Comunità, contesta soprattutto il doppio canale: convenzione riformata per una parte dei professionisti e dipendenza selettiva per le funzioni territoriali a maggiore intensità organizzativa.
Il ministro della Salute Orazio Schillaci ha illustrato l’impianto alle Regioni con l’obiettivo di accelerare una riforma rimasta finora incompiuta. Punta: “a fare presto per dare agli italiani una sanità più efficiente e vicina ai cittadini, in particolare ai più fragili“. E aggiunge: “Non possiamo perdere un’occasione storica per l’Italia”.
Nelle intenzioni del Ministero, il provvedimento dovrebbe dare continuità operativa alle Case della Comunità e rendere stabile l’integrazione tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti, infermieri e servizi distrettuali. Proprio su questo punto, però, si concentra la contestazione. Per i medici di famiglia l’integrazione territoriale non può tradursi in subordinazione aziendale.
A sollevare il fronte critico è Luigi Galvano, segretario provinciale della Federazione italiana Medici di Medicina Generale di Palermo e consigliere dell’Ordine dei medici.
“La questione non riguarda aspetti tecnici o dettagli normativi, ma un principio. La dipendenza selettiva non è una riforma organizzativa tra le tante, né un aggiustamento di sistema perfezionabile in sede applicativa. Altera la natura stessa della medicina generale e risulta incompatibile con i fondamenti giuridici, etici e clinici su cui essa riposa, oltre che con il diritto alla salute dei cittadini garantito dall’articolo 32 della Costituzione”.
“Prima ancora del merito, contestiamo il metodo. Una riforma della medicina generale non può procedere come un tassello isolato, mentre restano aperti percorsi più ampi sul Servizio sanitario nazionale, sulle professioni sanitarie e sulla farmaceutica. Così si aggiunge confusione a un sistema che avrebbe bisogno di ordine, tempi coerenti e confronto con chi ogni giorno lavora nei territori. Il rischio è costruire un pezzo di riforma separato dal resto, capace di dividere la categoria senza incidere davvero sulla qualità delle cure”.
Fiducia e autonomia
La dipendenza selettiva introduce un rapporto gerarchico tra medico e azienda sanitaria e modifica la posizione del professionista dentro la rete territoriale. La questione, per i medici di famiglia, riguarda il prezzo giuridico e professionale dell’integrazione.
“Il rapporto tra il medico di medicina generale e il proprio paziente non è assimilabile a un rapporto contrattuale tra erogatore di servizio e utente. È una relazione fiduciaria personale, continuativa, stratificata nel tempo, che si fonda su una conoscenza reciproca che nessun protocollo organizzativo può sostituire. È questa relazione che consente al medico di leggere il sintomo nel contesto della persona, di intercettare il disagio prima che diventi patologia, di orientare la cura non in astratto ma nella vita concreta del paziente”.
Gatekeeper, obiettivi e carico organizzativo
Nel dossier la funzione di gatekeeper diventa il banco di prova della riforma. L’azienda sanitaria governa flussi, risorse, costi e priorità, mentre il medico di famiglia deve mantenere una posizione libera quando valuta bisogni clinici, urgenze e percorsi di cura. È in questo passaggio che la dipendenza selettiva, secondo i medici, può generare il conflitto più delicato.
“Il medico di medicina generale non è soltanto il primo punto di accesso alla cura. È il filtro attraverso cui ogni cittadino accede o non accede all’ospedale, alla specialistica, alla diagnostica. Questa funzione è costituzionalmente sensibile, perché incide direttamente sull’effettività del diritto alla salute. Essa può essere svolta correttamente soltanto da un medico libero da conflitti di interesse strutturali”.
Anche il modello di remunerazione apre un fronte critico. Una quota troppo rilevante collegata a indicatori, target, audit e attività misurabili può spingere la medicina generale verso ciò che il sistema registra con più facilità, Ma lascia ai margini bisogni complessi, fragilità sociali e multi-morbilità difficili da tradurre in metrica. Nei distretti con meno personale di supporto, lo stesso obbligo può pesare in modo molto diverso.
La piena operatività delle Case della Comunità richiede sedi attive, infermieri, personale amministrativo, sistemi digitali interoperabili e percorsi chiari. Senza queste condizioni, i medici rischiano di rispondere di ritardi che non dipendono dalla loro attività, ma dalla capacità organizzativa delle Regioni e delle aziende sanitarie. Nessun modello può funzionare se agli obblighi professionali non corrispondono risorse strutturali.
“Il punto, però, non è occupare fisicamente le Case della Comunità. Ma chiarire che cosa devono fare, con quali équipe, con quali strumenti e con quale responsabilità organizzativa. In molte realtà i medici ci sono, ma non conoscono ancora compiti, percorsi e modalità operative delle nuove strutture. Se le sedi restano incomplete, se il personale manca e se i sistemi informativi non dialogano, la riforma diventa un contenitore vuoto. Bisogna proseguire con la contrattazione decentrata, rafforzare il modello hub and spoke, collegare le Case della Comunità alle Aggregazioni funzionali territoriali e finanziare le attività necessarie senza cambiare natura alla medicina generale”.
Il rischio del doppio canale
Convenzione evoluta, contratti di area, forme associative strutturate, obblighi di presenza definiti contrattualmente, standard minimi nazionali e strumenti di perequazione rappresentano l’alternativa alla dipendenza. La presenza dei medici nella rete territoriale può crescere dentro un assetto più vincolante, senza trasformare il rapporto convenzionale in subordinazione aziendale.
La dipendenza selettiva può creare nel tempo una medicina generale a due velocità. Da un lato i medici inseriti nelle funzioni più complesse della rete territoriale, dall’altro i convenzionati concentrati sulla medicina di base tradizionale. Restano aperti anche i nodi su previdenza, passaggio tra ENPAM e INPS Gestione pubblica, equipollenze, accesso dei medici già in attività e scelte professionali dei giovani.
La delega alle Regioni richiede standard nazionali cogenti. Senza livelli comuni, fondi perequativi e strumenti di monitoraggio, le aree con meno personale, meno infrastrutture e sistemi informativi più deboli rischiano di restare indietro proprio dove il bisogno di prossimità risulta più urgente.
“Il confronto è scivolato troppo spesso tra due estremi. Da un lato chi presenta la dipendenza come sinonimo automatico di modernizzazione. Dall’altro chi difende la convenzione e viene liquidato come corporativo. Entrambe le letture semplificano il problema. La domanda corretta non è quale modello produca più salute, più efficienza e più capacità di adattarsi ai bisogni reali dei cittadini. La forma giuridica del rapporto di lavoro resta uno strumento, non il fine della riforma. Se la dipendenza migliorasse davvero gli esiti, andrebbe discussa senza pregiudizi; se non li migliora, va contestata con argomenti di sostanza”.
Cure primarie da rafforzare
Il dossier richiama anche il confronto con altri sistemi sanitari e invita a valutare la riforma non sulla base della forma contrattuale scelta, ma sugli effetti attesi su accesso, continuità, appropriatezza e attrattività della professione. Il punto, per i medici di famiglia, non è difendere l’assetto attuale in quanto tale, ma evitare che la risposta alla crisi del territorio indebolisca proprio la figura chiamata a garantire prossimità.
“Le esperienze internazionali invitano alla prudenza. I sistemi con cure primarie forti riducono il ricorso improprio all’ospedale, migliorano la continuità della presa in carico e rendono più sostenibile l’intero Servizio sanitario. Il punto, allora, non è indebolire la medicina generale convenzionata, Ma correggerne i limiti senza cancellarne le caratteristiche che hanno garantito prossimità, responsabilità clinica e radicamento territoriale. In un Paese che già affronta una carenza grave di medici di famiglia, rendere questa professione meno autonoma e più burocratica rischia di allontanare ulteriormente le nuove generazioni”.
“La presenza strutturata e continuativa dei medici di medicina generale nelle Case della Comunità è una necessità reale e urgente. Ma la dipendenza non è la risposta. È una soluzione organizzativamente comoda che sacrifica la qualità del rapporto di cura alla semplicità della gestione gerarchica. Esistono strumenti normativi che consentono di raggiungere gli stessi obiettivi senza compromettere autonomia clinica e rapporto fiduciario”.
